Către,
DSP Caraș-Severin
SOLICITARE ACORD PARTICIPARE CEREMONIAL DE ÎNMORMÂNTARE
(pentru persoanele aflate în izolare/carantină instituționalizată )
Subsemnatul(a),…………………………………………….CNP………………………….., CI (BI/pașaport) seria……….nr…………….eliberat la data de………………………………. de către……………………………………, aflat în izolare (carantinare) la adresa………… ………………………………………………………………………………………………………………., declar pe propria răspundere că sunt rudă/ afin de gradul ……………. cu persoana decedată……………………………………………………
Solicit încuviințarea participării la ceremonia de înmormântare a……………
………………………………………………………………CI(BI, pașaport) seria……….nr………
CNP……………………….,în data de…………………………………, începând cu ora………,
în localitatea …………………………………..
Mă deplasez cu autoturismul cu nr. de înmatriculare………………………pe itinerariul ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….. în perioada……………………..
Anexez în copie conform cu originalul certificatul de deces /certificat constatator al decesului/ adeverință de la primărie pentru persoana decedată ………………………………………………cu seria /numărul ………………………………….. eliberat în data de ………………………………
Pot fi contactat la nr. de tel………………………….și la adresa de email ……….. ……………………..
Sunt de acord ca datele cu caracter personal și informațiile furnizate să fie prelucrate de către autoritățile competente. Am luat la cunoștință de prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarațiiși cele ale art, 352 din Codul Penal cu privire la zădărnicirea bolilor.
Semnătura Data
