Model de adeverință pe proprie răspundere pentru ieșirea din autoizolare

Regăsiți mai jos modelul de declarație pe proprie răspundere care trebuie completată de persoanele care trebuie să iasă din perioada de 14 zile de autoizolare și să o poarte cu dânsele. De aici puteți descărca declarația:

https://lege5.ro/Gratuit/gm3dmnjrgy4q/ordinul-nr-497-2020-pentru-modificarea-si-completarea-ordinului-ministrului-sanatatii-nr-414-2020-privind-instituirea-masurii-de-carantina-pentru-persoanele-aflate-in-situatia-de-urgenta-de-sanatate-p

ANEXĂ (Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 414/2020)

DECLARAȚIE

Subsemnatul, . . . . . . . . . ., legitimat cu CI/BI seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., CNP . . . . . . . . . ., ………………domiciliat în . . . . . . . . . ., prin prezenta declar pe propria răspundere că:

– am istoric de călătorie în țara . . . . . . . . . ., în perioada . . . . . . . . . ., regiunea/orașul . . . . . . . . . ., cu revenire în România în data de . . . . . . . . . ., prin punctul de frontieră (aeroport/terestru) . . . . . . . . . .

sau

– contact direct cu un caz pozitiv nCoV-2019 (numele contactului) . . . . . . . . . . .

Menționez că mi s-a recomandat izolarea/m-am autoizolat la adresa . . . . . . . . . ., începând cu data de . . . . . . . . . . până la data de . . . . . . . . . . .

Declar că am luat cunoștință de prevederile art. 326 din Codul penal “Falsul în declarații”, referitor la declarația necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau instituții de stat în vederea producerii unei consecințe juridice pentru sine sau pentru altul, fapt care se pedepsește cu închisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.

Numele, prenumele . . . . . . . . . . Am atașat prezentei
Semnătura . . . . . . . . . . Copie C.I./B.I. □
Data . . . . . . . . . . Dovada călătoriei:
Nr. de telefon . . . . . . . . . . Bilete de avion (după caz) □