Regăsiți mai jos modelul de declarație pe proprie răspundere care trebuie completată de persoanele care trebuie să iasă din perioada de 14 zile de autoizolare și să o poarte cu dânsele. De aici puteți descărca declarația:
ANEXĂ (Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 414/2020)
DECLARAȚIE
Subsemnatul, . . . . . . . . . ., legitimat cu CI/BI seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., CNP . . . . . . . . . ., ………………domiciliat în . . . . . . . . . ., prin prezenta declar pe propria răspundere că:
– am istoric de călătorie în țara . . . . . . . . . ., în perioada . . . . . . . . . ., regiunea/orașul . . . . . . . . . ., cu revenire în România în data de . . . . . . . . . ., prin punctul de frontieră (aeroport/terestru) . . . . . . . . . .
sau
– contact direct cu un caz pozitiv nCoV-2019 (numele contactului) . . . . . . . . . . .
Menționez că mi s-a recomandat izolarea/m-am autoizolat la adresa . . . . . . . . . ., începând cu data de . . . . . . . . . . până la data de . . . . . . . . . . .
Declar că am luat cunoștință de prevederile art. 326 din Codul penal „Falsul în declarații”, referitor la declarația necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau instituții de stat în vederea producerii unei consecințe juridice pentru sine sau pentru altul, fapt care se pedepsește cu închisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.
| Numele, prenumele . . . . . . . . . . Am atașat prezentei Semnătura . . . . . . . . . . Copie C.I./B.I. □ Data . . . . . . . . . . Dovada călătoriei: Nr. de telefon . . . . . . . . . . Bilete de avion (după caz) □ |
